Интеграция физической и реабилитационной медицины с клинической психологией

Дорогие друзья!

14-16 октября на базе ФГБОУ «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ состоялась VIII Международная научно-практическая конференция «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика». В ходе конференции были рассмотрены актуальные вопросы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов на основе комплексного, биопсихосоциального подхода в системе медицинской реабилитации в неврологии, нейрохирургии, и др. областях здравоохранения. Основной целью конференции было улучшение взаимопонимания и повышение эффективности междисциплинарного взаимодействия между медицинскими психологами и другими специалистами (врачами, логопедами, специалистами по социальной работе и др.) в системе медицинской реабилитации, укрепление сотрудничества и обмен опытом с зарубежными коллегами, представление и обсуждение наиболее передовых, современных и научно-обоснованных технологий и программ реабилитации пациентов с афазиями. Ассоциация развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА) выступила в качестве соорганизатора конференции.

В рамках конференции членами Экспертного Совета АРРФА был подготовлен ряд докладов. Директор АРРФА к.м.н., заведующий неврологическим отделением N2 ФГБОУ ВО «ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ Яковлев Алексей Александрович выступил с сообщением на тему: «Интеграция физической и реабилитационной медицины с клинической психологией».

Публикуем основные положения доклада.

Согласно статье № 40, п.1 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятие медицинской реабилитации трактуется следующим образом: «Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество». Таким образом, в самой формулировке термина «медицинская реабилитация» важная роль отведена вопросам психологических методов воздействия на пациента, а улучшение качества жизни, социальная и профессиональная адаптация определены как целевые показатели процесса восстановления. Данная трактовка понятия медицинской реабилитации полностью совпадает с фундаментальной концепцией физической и реабилитационной медицины отдела Физической и Реабилитационной Медицины Европейского Союза Медицинских Специалистов (EUMS). Согласно определению Белой книги по физической и реабилитационной медицине в Европе (White book of PRM in Europe, 2006): Физическая медицина – это медицинская дисциплина, которая охватывает, на научной основе, мероприятий, направленных на улучшение физиологического и психического функционирования, используя физиологические механизмы (такие как рефлексы, функциональная адаптация и нейропластичность), а также физическую и психологическую подготовку.

Физическая и Реабилитационная Медицина руководствуется биопсихосоциальным подходом к реабилитации. Этот подход был разработан совместно с пользовательскими организациями и принят в соответствии с Международной Классификацией функционирования (МКФ), которая была одобрена Всемирной Ассамблеей здравоохранения в мае 2001 года. Ее снова этиологически нейтральна и применима в терминологии, принятой во всем мире для описания функционирования, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Эта структура полезна для управления характерными особенностями индивидуума в рамках любых реабилитационных программ и вмешательств. Она определяет основную патологию, уровень функционального поражения и потенциал для восстановления (оптимизации) индивидуальной функции или предотвращение дальнейшего ограничения деятельности. Кроме того, согласно этой модели, способность участвовать в жизни общества зависит не только от функционирования личности, но и от окружающей среды и дополнительных факторов, влияющих на жизнь человека. Данный принцип осуществления реабилитационных мероприятий невозможно реализовать на практике без привлечения специалистов клинической психологии, как полноценных участников лечебно-диагностического процесса, а также полноправных членов мультидисциплинарных реабилитационных бригад.

Соблюдение принципов системной психокоррекции на этапах осуществления медицинской реабилитации позволяет достичь серьезных социально-экономических эффектов:

1. Повысить комплаенс, приверженность терапии и соблюдение рекомендаций со стороны пациента и родственников пациента;
2. Повысить возможности адаптации в бытовой и профессиональной среде после острых заболеваний, либо при наличие хронической патологии;
3. Существенно сократить моральные и материальные издержки со стороны пациента и его родственников;
4. Избежать неоправданных конфликтных ситуаций на уровне «пациент-врач» , «пациент-лпу» , а также снизить процент жалоб;
5. Повысить раннее выявление психоэмоцинальных состояний, требующих психотропной медикаментозной коррекции;
6. Снизить частоту неоправданных случаев стационарной госпитализации среди пациентов с соматоформной дисфункцией;
7. Достичь социально-экономического эффекта в виде уменьшения дней временной нетрудоспособности и т.д.

Наиболее сложным процессом на этапах осуществления реабилитационных мероприятий является формирование адекватных условий для практической реализации принципа мультидисциплинарности. Медицинская реабилитация, несомненно, подразумевает мультидисциплинарную деятельность, которая во многом зависит от слаженного взаимодействия между сотрудниками и индивидуальных навыков вовлеченных специалистов. Для работы команда должна иметь четкие реабилитационные задачи для пациента, в которых пациент и его/ее близкие должны быть активными участниками. Значимость командной работы в этих условиях заключается в том, что результат работы команды лучше, чем суммарный результат работы каждого индивидуального специалиста. Преимущество командной работы в возможности обмена опытом и распределения нагрузки. Границы функциональных ролей участников команды весьма размыты, и успешные команды выигрывают за счет вклада каждого, вне зависимости от профессиональной принадлежности. Скоординированность работы в реабилитационной команде гарантирована за счет упорядоченного взаимодействия и постоянных собраний команды. Систематически должны обсуждаться диагноз, функциональное влияние на функционирование и активность, также, как и способность пациента участвовать в социальной жизни, потенциальные риски и прогноз по заболеванию. Кратковременные и долгосрочные цели реабилитационного процесса согласовываются, после чего составляется соответствующий план мероприятий.

Основные проблемы интеграции медицинской психологии с клиническими дисциплинами, а также физической и реабилитационной медицины в рамках мультидисциплинарного подхода, можно определить следующим образом:

1. Отсутствие принципов междисциплинарности на этапах оказания медицинской помощи в особенности на первом и третьем этапе;
2. Отсутствие интереса к смежным дисциплинам у специалистов междисциплинарных бригад;
3. Отсутствие четкого распределения ролей в междисциплинарной бригаде;
4. Отсутствие принципа общего равноправия и общей ответственности;
5. В лечебном процессе малое внимание уделяется вопросам качества жизни, социальной, бытовой и профессиональной адаптации пациента;
6. Отсутствие внимания к психоэмоциональным и когнитивным изменениям у пациента со стороны клиницистов, если только эти изменения не носят ярко выраженный характер;
7. Существенная недооценка терапевтических возможностей суггестивных методов клиницистами, пациентами и их родственниками и т.д.

Как ни парадоксально ситуация с пандемией новой коронавирусной инфекций COVID-19 может существенно поспособствовать практическому сближению клинических дисциплин с медицинской психологией при непосредственном содействии физической и реабилитационной медицины. Ситуация пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 оказалась катализатором беспрецедентного развития междисциплинарного взаимодействия в системе здравоохранения. Сейчас клинические психологи стали незаменимыми участниками работы междисциплинарных бригад «красных зон ковидных стационаров».

В частности, ФМБА были подготовлены и утверждены «Рекомендации по психологическому сопровождению целевых групп в медицинском учреждении в условиях пандемии COVID-19».

К целевым группам отнесены все участники процесса лечения и реабилитации при новой коронавирусной инфекции COVID-19: 1. Персонал медицинских учреждений: 1.1 Руководители и административно-управленческий персонал; 1.2 Врачи (штатные и прикомандированные); 1.3 Средний медицинский персонал (штатный и прикомандированный); 1.4 Обслуживающие и технический персонал. 2. Пациенты с COVID-19, родственники и близкие пациентов с COVID-19, а также родственники и близкие врачей: 2.1 Пациенты — дети; 2.2 Пожилые пациенты; 2.3 Пациенты — иностранные граждане; 2.4 Пациенты — врачи с диагнозом COVID-19; 2.5 Родственники и близкие врачей, работающих вахтовым методом; 2.6 Родственники и близкие умерших пациентов.

Об актуальности широкого использования методов клинической психологии в ежедневной медицинской практике наглядно говорит статистика прогрессивно растущей инвалидизации населения мира. Рост инвалидности стал глобальной тенденцией в обществе, оказывающей значительное влияние на развитие системы здравоохранения. При этом, следует отметить, что на качество жизни людей с инвалидностью в странах и регионах оказывают влияние не столько физические барьеры, сколько поведенческие, социально-бытовые и психологические. Таким образом, коррекция ряда инвалидизирующих состояний лежит в непосредственной сфере деятельности клинического психолога. Согласно различным статистическим данным, около 26% населения в мире нуждаются в комплексной и продолжительной психологической поддержке в связи с тяжелыми или умеренно тяжелыми нарушениями функций организма. Так, например, 75 млн. человек ежедневно нуждаются в инвалидной коляске, 200 млн. человек имеют умственную отсталость (уровень IQ<75), 1,7 млрд. человек имеют нарушения коммуникативных навыков.

Еще одним показателем, демонстрирующим социально-экономическое значение комплексного психологического сопровождения пациентов на этапах оказания медицинской помощи является индекс DALY (сокр. от «disability-adjusted life year»), — годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности, т.е. показатель, оценивающий суммарное «бремя болезни», годы потерянной (утраченной) жизни и годы, прожитые с инвалидностью (ограничением трудоспособности). В странах ЕС согласно индексу DALY ИБС забирает 4 года жизни на 1 тыс. человек, инсульт 4 года жизни на 1 тыс. человек, депрессивные расстройства 7 лет на 1 тыс. человек. Депрессивные состояния, а также различные формы соматизированных расстройств начинают занимать лидирующие позиции среди причин, как временной нетрудоспособности, так и стойкой инвалидизации. Среди основных негативнно влияющих факторов на психологическое и психоэмоциональное состояние человека принято выделять: стресс, связанный с состоянием здоровья в т.ч. близких и родных; профессиональный стресс; разрушение традиций отдыха и семейного общения; психологическую обстановку в ближайшем окружении.

Принимая во внимание тот факт, что клиническая психология является немедицинской специальностью процесс ее интеграции в медицинскую практику испытывает затруднения связанные с нормативно-юридическими, этико-деонтологическими и экономическими ограничениями. Так, например, штатные расписания клинических подразделений согласно профильным приказам и утвержденным распоряжениям не всегда включают в состав клинических психологов, тарифы на оказание медицинской помощи не предполагают оплаты деятельности специалистов данного профиля, договоры добровольного медицинского страхования, как правило не включают в перечень оказываемых медицинских услуг работу клинических психологов.  Наиболее оптимальный путь решения данной проблемы интеграция клинической психологии с физической и реабилитационной медициной, как направления комплексного применения немедикаментозных методов лечения. Ключевые задачи такой интеграции следует определить, как оптимизацию работы мультидисциплинарных бригад, повышение доступности психологической помощи по разным профилям, поиск новых точек соприкосновения в рамках лечебно-диагностического процесса, обеспечение нормативно-правового регулирования и мер экономической поддержки служб психологической реабилитации.

Основные профили, остро нуждающиеся в комплексном и системном применении методов психологической помощи:

1. Нейрореабилитация;
2. Кардиореабилитация;
3. Онкореабилитация;
4. Педиатрия;
5. Респираторная реабилитация в т.ч. в рамках лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и постковидного синдрома;
6. Репродуктивные технологии и сексуальные дисфункции;
7. Пластическая хирургия;
8. Челюстно-лицевая хирургия;
9. Эндокринология и метаболический синдром;
10. Спортивная медицина;
11. Профессиональная медицина;
12. Логопедия;
13. Гериатрия;
14. Абилитация инвалидов.

Интенсивное развитие инновационных и высокотехнологичных методов реабилитационной помощи создает широкие возможности для новых точек соприкосновения клинической психологии с физической и реабилитационной медициной. Привлечение клинических психологов в процессе разработки технологий биологической обратной связи, дополненной виртуальной реальности (AR и VR), компьютерных программ когнитивной диагностики и когнитивного тренинга, систем в основе которых технологии бионического протезирования, мозг-машинных интерфейсов имеет колоссальное практическое значение. На этапах реализации подобных технологий (от создания идеи до практического применения) мультисциплинарное взаимодействие предполагает совместную работу психологов, инженеров-технологов, IT-специалистов, клиницистов, нейрохирургов, нейрофизиологов, эрготерапевтов и физических терапевтов.  Мозг-машинные интерфейсы (или нейроинтерфейс, интерфейс «мозг — компьютер») — это, в широком смысле, устройство для обмена информацией между мозгом и внешним устройством (компьютером, экзоскелетом, искусственными органами чувств, бытовыми устройствами или инвалидной коляской). Практическое использование мозг-машинных интерфейсов сейчас сложно представить без привлечения к работе клинических психологов.

Роль психолога в нейрореабилитации.

Нейрореабилитация на сегодняшний день наиболее широко использует на практике терапевтические возможности психологической помощи, психокоррекции и суггестивных методов лечения. Прежде всего работа клинического психолога в процессе нейрореабилитации актуальна по следующим профилям:

•Работа в составе реабилитационных бригад инсультных блоков, отделений реабилитации;

•Психологическая поддержка пациентов со стойкой инвалидизацией (последствия позвоночно-спинномозговой травмы, дцп, черепно-мозговых травм, рассеянный склероз и т.д.);

•Психологическая поддержка пациентов с боковым амиотрофическим склерозом;

•Психокоррекция пациентов с нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона и т.д.);

•Когнитивный тренинг пациентов с болезнью Альцгеймера и другими видами деменций;

•Психологическая поддержка пациентов с генетически детерминированными заболеваниями;

•Психологическая поддержка пациентов с нарушением баланса равновесия;

•Психокоррекция при соматофрмных заболеваниях и диссомнии;

•Психокоррекция при хронической боли (головная боль, нейропатическая, фибромиалгия, тригеминальная и т.д.).

Отдельное направление работы клинического психолога в рамках нейрореабилитационного процесса – восстановление речевых функций у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), детским церебральным параличом (ДЦП), черепно-мозговой травмой (ЧМТ), состояниям связанными с нейроонкологическим процессом, с задержка речевого развития, последствиями нейроинфекций и т.д. Особое значение в процессах восстановления речевых функций в настоящее время имеет применение современных аппаратных методов лечения: систем с биологической обратной связью; транслингвальной нейростимуляции; транскраниальной магнитной стимуляции; аппаратов нервно-мускульной фониатрической стимуляции.

Роль психолога в кардиореабилитации.

В специализированных кардиореабилитационных программах, разработанных в США, Канаде, Австралии для пациентов с ИБС, ОИМ, последствиями оперативных вмешательств на сердце и магистральных сосудах роль клинического психолога является ключевой.  Среди основных функций клинического психолога в рамках мультидисциплинарного взаимодействия при проведении мероприятий по кардиореабилитации: образовательное консультирование пациентов, психосоциальная реабилитация, профессионально-социальная реабилитация, коррекция факторов риска и соблюдение пациентом здорового образа жизни, пред- и послеоперационная психологическая коррекция, побуждение к модификации образа жизни, повышение стрессоустойчивости, коррекция депрессивного и тревожного состояния, обучение способам психической саморегуляции, формирование оптимистических социальных установок. Одним из инструментов психологической кардиореабилитации является использование кардиореабилитационных компьютеризированных систем с эффектом биологической обратной связи.

Роль психолога в онкологии и онкореабилитации.

Комплексная терапия онкологического заболевания предполагает безукоризненное выполнение назначений лечащего врача, правильное питание, поддержание физической формы, позитивное мышление, способность справляться с жизненными стрессами, регулярные медитативные занятия и многое другое. В онкологии важным фактором является время, его нельзя тянуть, терзая себя сомнениями что нужно, а что нет. Психологическое спокойствие пациента и его близкого окружения способствует устранению ряда негативных факторов, существенно ухудшающих прогноз заболевания, а также позволяет сформировать правильную установку со стороны пациента на лечение, мотивацию, комплаенс и приверженность терапии. Психологическая помощь важна на следующих этапах: постановка диагноза и предоперационная подготовка, послеоперационный период в том числе химиотерапия и лучевая терапия, период ремиссии паллиативная помощь.

Роль психолога в процессе респираторной реабилитации.

Согласно общему определению Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (ATS / ERS): «Респираторная реабилитация – это основанный на фактических данных, междисциплинарный и комплексный процесс в отношении пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, которые имеют симптомы, снижающие повседневную активность. Легочная реабилитация, интегрированная в индивидуальный подход к лечению пациента, предназначена для уменьшения симптомов, оптимизации функционального статуса, увеличения участия и снижения затрат на здравоохранение за счет стабилизации или обращения вспять системных проявлений болезни». Программы легочной реабилитации включают оценку пациентов, физические упражнения, обучение, диетологическое вмешательство и психосоциальную поддержку. Основные профили, нуждающиеся в психологической помощи: бронхиальная астма, ХОБЛ, саркоидоз, туберкулез, интерстициальные заболевания, а также новая коронавирусная инфекция COVID-19.

В настоящее время, несомненно, колоссальное значение психокоррекции пациентов, страдающих новой коронавирусной инфекцией COVID-19 уже на этапе лечения в “красной зоне”. Среди психологических проблем пациентов с COVID-19: страх умереть; повышенное чувство тревоги и страх потерять средства к существованию, неспособность работать во время изоляции и страх быть уволенным с работы; страх социального исключения, страх находиться на карантине длительное время; растерянность и бессилие; тревога за своих близких; страх повторного заражения; интерпретация любых изменений в самочувствии как ухудшения динамики картины болезни, либо состояния хронических и неизлечимых заболеваний вызванных COVID-19; чувство одиночества и сниженного настроения из-за изоляции.

В длительной психологической поддержке также зачастую нуждаются лица реконвалесценты новой коронавирусной инфекцией COVID-19, а также пациенты с постковидным синдромом, имеющие следующие клинические проявления: депрессивные состояния, суицидальные мысли, неустойчивость эмоционального фона с резкими перепадами настроения, низким самоконтролем поведения; панические атаки, приступы тяжелой тревоги в сочетании с другими признаками, такими как повышенное артериальное давление, удушье, тошнота, головокружение.

Роль психолога в медицине репродуктивных технологий.

Бесплодный брак, частота которого достигает 15%, остается одной из актуальных медико-социальных проблем. Согласно различным научным данным, наиболее частые психологические проблемы женщин, страдающих бесплодием: личностная незрелость; нарушения полоролевой идентификации; дезадаптивные формы переживания стрессовых ситуаций в форме соматизации; психологической неготовности к материнству. Специалисты репродуктологи все чаще мотивируют своих пациентов к проведению длительной полноценной психологической коррекции перед процедурами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), особенно в ситуациях, когда у пациентов уже имеются в анамнезе неудачные попытки ЭКО. Основные методы психологической коррекции, которые используются в медицине репродуктивных технологий: Арт-терапия, психосинтез, гештальт-терапия, телесно-ориентированная терапия, танцедвигательная терапия.

Роль психолога в челюстно-лицевой хирургии.

Изменение привычной косметики лица сложная психологическая проблема для пациента. Нейротрофические репаративные процессы во многом определяются психоэмоциональным состоянием пациента.

Основные проблемы реабилитации пациентов после оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области: необходимость междисциплинарного подхода (челюстно-лицевой хирург, невролог, психолог) к ведению пациента в предоперационном и послеоперационном периоде; необходимость объективной электронейрофизиологической диагностики (нейрофизиолог); сложности выбора медикаментозной терапии у пациентов с онкопатологией; ограничения к применению методов физической и реабилитационной медицины у пациентов с онкопатологией; необходимость междисциплинарного подхода на этапе реабилитации (невролог, онколог, психолог, врач лфк, физиотерапевт, рефлексотерапевт и др.). Следует отметить, что Ассоциацией челюстно-лицевых хирургов и хирургов – стоматологов РФ разработан и утвержден «Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва», в котором существенная роль в осуществлении реабилитационных мероприятий отведена клиническому психологу, как на этапе оказания скоропомощной медицинской помощи, так и на амбулаторном этапе лечения.

Роль психолога в спортивной медицине.

Основные психологические проблемы среди спортсменов связаны: с травматизацией; с чрезмерными физическими и психоэмоциональными нагрузками; с процессом восстановления; с необходимостью достижения результата и конкуренцией; с постоянной сменой часовых поясов; с невозможностью находится с семьей и близкими; с режимом питания и ограничениями в диете; с межличностными отношениями с командой и тренерами; с повышенным общественным вниманием; с окончанием спортивной карьеры и необходимости перехода на новый вид деятельности (лица 30-40 лет). Отдельные направления психологической коррекции в спортивной медицине: детско юношеский спорт, параолимпийский спорт; беременность и спорт; спортивная травма.

Роль психолога в абилитации инвалидов.

Результаты нейропсихологической коррекции и абилитации: 

— активизация энергетического потенциала организма и улучшение всех жизненно важных процессов;

— улучшение внимания (устойчивости и концентрации);

— улучшение памяти; — улучшение речи;

— улучшение мышления; — улучшение качества освоения учебного материала; — развитие творческих способностей;

— приобретение необходимых социально-поведенческих навыков взаимодействия, благодаря повышению уровня саморегуляции и самоконтроля, в том числе в ситуациях протезирования.

С презентацией доклада можно ознакомиться в разделе Rehab-инфосфера